Jakie są typy raka pęcherza?

Rak pęcherza moczowego, podobnie jak i inne nowotwory nie jest chorobą jednorodną. Jednak dobór odpowiedniej metody leczenia nie zależy jedynie od tego, z jakim typem raka pęcherza moczowego mamy do czynienia, ale również od tego, jakie jest zaawansowanie miejscowe choroby. 

Zdecydowanie najczęściej spotykanym typem histologicznym raka pęcherza moczowego jest rak przejściowokomórkowy czyli urotelialny, który stanowi ponad 90% raków pęcherza moczowego. Powstaje on z nabłonka urotelialnego, który wyścieła nie tylko pęcherz, ale także miedniczki nerkowe, moczowody i cewkę moczową. To dlatego, w trakcie diagnozowania i leczenia raka pęcherza moczowego kontroli podlega cały układ moczowy. Pozostałe typy raka pęcherza moczowego to m.in. rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak.

– Z punktu widzenia histologicznego absolutnie najczęściej występującym rakiem pęcherza moczowego jest rak urotelialny czyli wywodzący się z nabłonka przejściowego dróg moczowych – mówi dr hab. n. med. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie  – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie. – Stanowi około 90 procent wszystkich nowotworów złośliwych pęcherza moczowego. 

Pozostałe 10 procent nowotworów pęcherza moczowego to m.in. rak gruczołowy (inaczej gruczolakorak lub  rak płaskonabłonkowy, który zazwyczaj przebiega bardziej bardziej agresywnie niż rak z nabłonka przejściowego.

Ważne zaawansowanie miejscowe

W przypadku raka pęcherza moczowego kardynalne znaczenie dla podejmowanych decyzji terapeutycznych ma stopień zaawansowania nowotworu. 

– Z klinicznego punktu widzenia kluczowe jest rozstrzygnięcie, czy rak pęcherza moczowego, z którym mamy do czynienia nacieka mięśniówkę czy też jej nie nacieka – podkreśla 1rof.. Jakub Kucharz. – W każdej z tych sytuacji nasze postępowanie kliniczne jest odmienne. Odmienne jest też rokowanie pacjenta. W przypadku raków nienaciekających mięśniówki leczenie ogranicza się do resekcji zmiany przez cewkę moczową z ewentualnym zastępowym podaniem chemioterapii dopęcherzowej lub immunoterapii z wykorzystaniem atenuowanych prątków gruźlicy. W przypadku raka naciekającego mięśniówkę czyli choroby bardziej zaawansowanej leczenie jest zdecydowanie bardziej intensywne, bardziej rozległe.

Rak pęcherza moczowego nienaciekający mięśniówkę

Nieinwazyjny (nienaciekający na mięśniówkę) rak pęcherza moczowego stanowi około 75 procent wszystkich nowotworów pęcherza. 

– Absolutna większość pacjentów ma rozpoznawaną chorobę na etapie nienaciekającego raka pęcherza moczowego – wyjaśnia prof. Jakub Kucharz. – U tej grupy leczenie jest ograniczone do przezcewkowej elektroresekcji guza z obowiązkowym badaniem histopatologicznym. Następnie stosuje się leczenie dopęcherzowe. Podaje się wtedy bezpośrednio do pęcherza pojedynczą dawkę chemioterapeutyku albo stosuje leczenie immunologiczne w postaci terapii BCG, podając (również dopęcherzowo) preparaty zawierające atenuowane (żywe, ale osłabione) prątki gruźlicy. 

Takie postępowanie ma zapobiec nie tylko wznowie procesu nowotworowego w obrębie śluzówki pęcherza moczowego, ale również zapobiec implantacji komórek nowotworowych w innych lokalizacjach w obrębie dróg moczowych i zmniejszyć ryzyko choroby do stadiów bardziej zaawansowanych.

Rak pęcherza moczowego naciekający mięśniówkę

– W sytuacji, kiedy nowotwór nacieka błonę pęcherza moczowego mamy gorsze rokowania, a leczenie jest zdecydowanie bardziej agresywne – tłumaczy prof. Jakub Kucharz. – W takim przypadku standardem postępowania jest cystektomia czyli usunięcie pęcherza moczowego.

Ekspert podkreśla, że przy kwalifikacji do leczenia radykalnego u pacjentów z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego czyli w takiej sytuacji, gdy chory ma być poddany cystektomii, decyzja o strategii leczenia powinna być podjęta w zespole interdyscyplinarnym. W jego skład, oprócz urologa, wchodzi również onkolog kliniczny i radioterapeuta, co pozwala dokonać wyboru optymalnej strategii terapeutycznej, która pozwoli na maksymalizację efektu leczenia.

– W przypadku planowanego leczenia operacyjnego, jeżeli pacjent nie ma przeciwwskazań, powinien otrzymać chemioterapię przedoperacyjną inaczej neoadjuwantową – wyjaśnia prof. Jakub Kucharz. – Jeżeli chory z jakiegoś powodu nie kwalifikuje się do chemioterapii przedoperacyjnej, czy to ze względu na pilność wykonania zabiegu związaną z masywnym krwiomoczem czy przeciwwskazania internistyczne do zastosowana chemioterapii, to poddawany jest pierwotnemu leczeniu operacyjnemu.

Alternatywą do leczenia chirurgicznego jest zastosowanie radiochemioterapii. Jest to leczenie, które według zaleceń NCCN ma kategorię pierwszą, podobnie jak cystektomia poprzedzona chemioterapią neoadjuwantową. 

– Bardzo istotnym elementem jest ocena stopnia zaawansowania patomorfologicznego po leczeniu operacyjnym, gdyż u części chorych po chemioterapii przedoperacyjnej, którzy nie uzyskali bardzo dobrej odpowiedzi na to leczenie, bądź u pacjentów, którzy chemioterapii przedoperacyjnej nie otrzymali, a mają chorobę wysokiego ryzyka, możliwe jest zastosowanie immunoterapii uzupełniającej – mówi prof. Jakub Kucharz. – Takie leczenie jest w Polsce dostępne i refundowane w ramach programu B.141

Immunoterapię uzupełniającą stosuje się u pacjentów ze stwierdzoną ekspresją PD-L1 czyli białka na powierzchni komórek nowotworowych, które wchodzi w interakcję z limfocytami pacjenta. To jest podstawowy warunek kwalifikacji do leczenia uzupełniającego z wykorzystaniem immunoterapii.

– Oczywiście osobną grupę pacjentów są chorzy z przerzutowym rakiem pęcherza moczowego – zaznacza prof. Jakub Kucharz. – U nich podstawą leczenia jest chemioterapia, która ma działać na zmiany przerzutowe. Po zastosowaniu takiej chemioterapii i jeśli dała ona dobry efekt oraz gdy spełniony jest szereg innych warunków wynikających z programu lekowego, możemy zastosować immunoterapię podtrzymującą. Ma ona wydłużyć efekt uzyskany dzięki chemioterapii.